发布时间：2023-09-19 作者：徕伯益自动化技术有限公司 浏览：1
高血压、糖尿病（以高血糖为特征）和血脂异常[以血清胆固醇或甘油三酯（TG）水平升高为主要表现]常统称为“三高”，是心血管疾病发病和死亡的3项主要危险因素。我国患有高血压、糖尿病和血脂异常的人数已经高达数亿，且许多患者“三高”并存，导致发生严重心血管事件的风险成倍增高。
1► 三高”诊断标准
高血压、糖尿病和血脂异常患者大多数无明显临床表现，需要通过筛查才能得以早期发现。因此，除定期人群健康体检外，各级医院应建立“首诊测血压”的制度，成人全科门诊首次就诊的患者和就诊的高血压患者应一律测量血压。应采用多种方式提高广大民众的防病知识和自我保健意识，建议血压正常者至少每年测量 1次血压，高危人群经常测量血压，积极推广使用家庭测 量血压技术。
注：主要适用于 ASCVD 低危人群。降脂治疗时应把降低 LDL‑C 水平作为首要干预靶点，并根据患者的 ASCVD 危险分层确定目标值。
2► “三高”共管的路径和患者风险评估
“三高”共管路径：
“三高”患者风险评估
个体发生心血管疾病危险的高低不仅取决于单个危险因素如血压、血糖或胆固醇水平的高低，还取决于同时存在的其他危险因素的数目和水平、靶器官损害和临床并发症。因此，必须对“三高”患者进行心血管疾病总体风险的评估和分层。
3► “三高”共管临床指标的控制目标值
“三高”患者需综合管理，将血压、血糖和血脂等临床指标尽可能控制在目标值范围内。本共识综合国内外高血压、2型糖尿病和血脂异常防治指南及共识的推荐，将“三高”患者各项临床指标的控制目标值列于图 4。
在临床实践中，应遵循个体化原则来实现这些指标的目标值，综合考虑患者的年龄、意愿、预期寿命、病程长短、有无并发症和治疗反应等因素。尤其是在血糖管理时，对老年患者，低血糖高风险患者，病程较长、预期寿命较短、有严重并发症或合并症的患者，可采取相对宽松的空腹血糖、非空腹血糖或 HbA1c目标值（例如HbA1c可放宽至<8%）。
4► 高血压基因检测
5 大类降压药物检测基因及位点
（1）β-受体阻滞剂：检测基因 CYP2D6*10，作用靶点为 ADRB1。
（2）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：检测基因CYP2C9*3，作用靶点为AGTR1。
（3）血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂：作 用 靶点ACE（I/D）。
（4）钙拮抗剂：检测基因：CYP3A5*3，作用靶点 NPPA。
（5）利尿剂：作用靶点 NPPA。
高血压基因检测的意义
（1）高血压个体化用药基因检测能改善高血压患者疗效；
（2）高血压个体化用药基因检测可缩短高血压患者平均住院日。
高血压个体化用药基因检测是目前我国精准医疗战略的产物，针对患者个体差异，精准用药，在临床上应用可显著改善临床疗效，减少药物副作用，缩短平均住院日，既优化了高血压的治疗效果，又节约了医疗资源，患者及医疗资源达到双赢，为以后的高血压治疗提供了新的临床思路。
5► SLCO1B1、ApoE 基因多态性检测
ApoE 是一种多态性载脂蛋白，其部分存在于HDL中，ApoE 是 LDL和肝细胞CM残粒受体的配体，ApoE多态性能够决定机体的血脂水平，且在动脉粥样硬化的发生发展中，也有 ApoE 的参与。
SLCO1B1能够转运他汀类药物。SLCO1B1通过从血液中将他汀类药物转运至肝脏进行代谢。当SLCO1B1发生基因突变时，会损害其转运功能。
ApoE、SLCO1B1 基因多态性会对瑞舒伐他汀的降脂疗效及安全性有一定影响。瑞舒伐他汀治疗期间应当注重 SLCO1B1、ApoE 基因多态性的检测。
《SLCO1B1和ApoE基因多态性检测与他汀类药物临床应用专家共识（2023年）》中提到：“SLCO1B1基因多态性影响他汀类药物的血药浓度。
6► “三高”共管的干预策略
生活方式干预
（1）合理膳食，建议高血压患者采用美国的阻止高血压饮食或中国心脏健康饮食
（2）减少钠盐摄入，每日食盐不超过 5 g
（3）增加身体运动，减少久坐等静态生活方式，每周至少 150 min 中等强度身体运动
（4）控制体重，使体重指数<24 kg/m2，腹围男性<90 cm、女性<85 cm
（5）不吸烟、彻底戒烟、避免被动吸烟
（6）不饮酒或限制饮酒
（7）减轻精神压力，保持心理平衡
（8）健康睡眠 ，养成每天 7~8 h 的睡眠习惯
高血压药物治疗
1、血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、钙通道阻滞剂、利尿剂、β受体阻滞剂和血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂均可作为一线降压药物，应根据患者的血压水平和心血管风险水平选择初始单药或联合治疗。
2、对血压≥160/100 mmHg、高于目标血压20/10 mmHg的高危患者，或单药治疗未达标的高血压患者，应进行联合降压治疗，包括药物自由联合或单片复方制剂（SPC），从改善治疗依从性和持续性的角度可考虑优先应用SPC。
3、优先选择一日一次的长效降压药物，以有效控制24 h血压。
4、管理血压的同时还应兼顾心率，对高血压伴持续性心率增快的患者（静息心率>80 次/min），应考虑使用β受体阻滞剂，首选β1受体阻滞剂如琥珀酸美托洛尔缓释片或比索洛尔。
2型糖尿病药物治疗
对确诊的2型糖尿病患者，在饮食管理和运动治疗的同时，应及时启动降糖药物治疗。应选择安全、有效、能使血糖达标并维持达标的降糖药物，二甲双胍是大多数2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药。
1、超重和肥胖的患者可优先考虑能减轻体重的降糖药物。
2、ASCVD患者、心血管病高危患者、心力衰竭患者或CKD患者，治疗方案中应包括能降低心肾风险的药物，如钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）或胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）。
3、糖尿病合并CKD的患者需强化综合管理，包括中等强度他汀或联合其他降脂药物治疗。降糖药物通常首选SGLT2i或GLP-1RA。
4、合并高血压和蛋白尿的患者应使用一种ACEI或ARB，并将剂量上调至能耐受的最大剂量。
5、经足量口服降糖药物联合治疗后HbA1c不能达标的患者，可开始口服药和注射降糖药（GLP-1RA或胰岛素）的联合治疗。
血脂异常的药物治疗
为了降脂达标，应首选他汀类药物。一般推荐起始应用中等强度他汀（可降低LDL-C水平25%-50%），根据个体的降脂疗效和耐受情况，适当调整剂量；若LDL-C不能达标，建议联用胆固醇吸收抑制剂；如LDL-C仍不达标，应加用PCSK9抑制剂。
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