2021年9月，国家卫生健康委等9部门联合发布《消除丙型肝炎公共卫生危害行动工作方案（2021-2030年）》，要求全面落实丙肝防治措施和保障措施，最大限度遏制新发感染，有效发现和治愈患者，显著减少丙肝导致的肝癌和肝硬化死亡，切实减轻疾病负担，消除丙肝公共卫生危害。可以说，无论是“防”还是“治”，目前我们都已经具备了消除病毒性肝炎危害的主要条件。
在丙肝治疗方面，药物可及性是影响患者配合治疗的重要因素，而加入医保报销是解决药物可及性的重要途径。2021年12月3日，国家医保局正式发布《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）》（以下简称2021版国家医保目录），谈判新增1款泛基因型DAA药物，2款主要针对GT1b型患者的药物方案。目前医保目录共纳入8款DAA药物（包括一款联合用药），这些以国家“团购价”谈下来的丙肝抗病毒药物，疗效确切且价格更具优势。
但从覆盖我国最为常见的HCV 1b型特定基因型DAA，到多基因型甚至泛基因型DAA。我们不禁要问，就临床实际情况来看，临床用药前的基因型检测还有必要吗？新医保政策下如何看待基因型检测必要性和重要性？为此《国际肝病》特邀四位领域知名专家，一起聊一聊这个每位患者都要面临的问题，听听他们的观点。
最新版医保目录的调整会带来诸多益处，一方面临床治疗药物有更多的选择，即使是难治性丙肝也有药物可用；另一方面药品的价格进一步降低，使丙肝治疗可及性更加充沛。但从“进入国家医保药品目录”与“患者可以在门诊使用和报销”之间，仍有很多问题亟待解决。
首先，虽然药物经过国谈进入了医保目录，但也有患者反映“进了医保的药物却进不了医院，想买到医保药物只能辗转到大医院去”，而有些患者甚至无法负担自费部分，可能就此放弃治疗。其次，医务人员仍要不断学习，积极参与到消除丙型肝炎的行动中，这是我们责无旁贷的责任和义务。但要注意，不能仅靠医疗机构和医务人员推动丙肝的筛查和规范诊疗工作，各地政府行政主管部门应发挥主导作用。另外，关于药物选择方面，尽管新版医保取消了基因型限制，但在实际诊疗中，不同药物还是有基因型的要求，我们依然应该进行基因型筛查。治疗前筛查，一方面有助于精准治疗，另一方面也可最大限度减轻医保支出压力及患者经济负担。因为毕竟泛基因型药物还是贵的，而占据医保目录“半壁江山”的基因型特异性（基因1b型）药物在我国受众最多，价格也相对更优惠。如果这部分患者跳过基因检测，全部使用泛基因型药物，那将大大增加医保负担。所以医保丙肝药物的最终落地，需要考虑的因素很多。总之，新版医保目录的出台是丙肝患者的福音，但是我们能不能把这种福音带给广大患者，需要做很多艰苦细致的工作，要求全社会共同努力。医保支付取消了既往对基因分型限制，而强调根据说明书进行报销支付，并不是指医保政策不需要/不建议做基因检测，相反，基因分型+说明书能够给医生和患者带来更多选择和更加合理的用药。目前人类主要存在6种HCV基因型，中国流行的HCV基因型以GT1b型为主，占62.78%，且整体分布存在地域性差别，东部地区可能GT1b型较多，西南或边境地区可能以GT3型或其他非GT1b型居多。总的来说，我国丙型肝炎的治疗方案还是以基因型特异性为主，治疗前基因检测仍十分必要。
治疗前检测HCV基因型有助于治疗预后的判断；基因分型检测可以保证患者获得更精准的治疗，帮助患者选择疗效好、性价比更高的药物。例如患者如果检测为GT1b型，完全可以选择临床治疗效果很好的基因型特异性药物如择必达，相较泛基因型药物可节省约3000元治疗费用，国家医保也可将节省下的费用惠及更多患者。在医保资源有限的情况下，基因型检测可以通过更精准的治疗使医保费用使用更加优化。此外，过去受经济条件限制，有很多医院或地区无法进行基因分型分析。但目前HCV基因分型检测手段已经非常成熟，大部分基层医院可以检测，而且基因分型检测只需在首次治疗前进行一次即可。即使是有限制的地区，也可通过第三方解决，检测费用平均几百元不等。但之后基于基因分型选择药物，则可以实现HCV患者的个体化精准治疗，更可大大节省医保支付。基因分型能够给医生和患者带来更多选择和促进合理用药
高效安全的DAA药物出现，让我们对“消除丙肝”更具信心。但丙肝药物首次进入医保目录时，只有3款抗病毒药物，患者可选择性有限。2021版国家医保目录新增了3款药物，至此医保丙肝药物增至8款，国产口服药物也在其列。所以，目前无论是特异基因型的，还是泛基因型的，患者可加入“购物车”的选择变多了，那么我们临床医生选择药物的标准是什么？
在丙肝诊疗过程中，临床医生应重点考虑如下几点：一是做到疾病确诊，核酸检测HCV RNA阳性；二是评估患者实际肝病进展情况；三是判断是否有合并症；四考虑到药物代谢，还应重点关注患者的肾脏功能。此外，年龄也是影响疾病诊疗的重要因素。而在确认治疗方案时，则更要综合考量，包括药物安全性、有效性、可及性以及患者经济负担等。近年来，有人认为丙肝治疗会越来越简单，但在我看来，其实丙肝的治疗会越来越复杂。过去感染可能单基因型居多，今后丙肝诊疗可能需要考虑更多不同基因型对DAA药物的敏感度不同，疾病预后和复发情况也不同。就如目前的新冠病毒一样，不同变异毒株的特性不同，治疗方案也有差别。因此，目前临床用药前仍有必要开展HCV的基因型检测。基因分型检测可以保证患者有更多治疗方案的选择，帮助患者选择疗效好、性价比更高的药物。此外，在应用抗病毒治疗前检测HCV基因型有助于治疗预后的判断，如基因3型相比其他基因型患者的复发率更高。再有非常重要的一点，目前丙肝治愈后患者体内一般没有保护性抗体，所以可能发生再感染。如果首次感染时没有检测基因型，那么就无法判断是再感染还是复发，而二者的治疗选择和治疗难度是不一样的。要实现“消除丙肝”，我们要做的事情还有很多。去年国家卫生健康委等9部门联合发布的行动工作方案为我们提供了一个很好的可操作目标，在此基础上，各地也出台了更聚焦本地情况的个性化方案，这些都将最大限度地促进丙肝筛查和规范诊疗。
可以说，我们正处在“消除丙肝”的最佳时机。首批谈判药物涵盖基因型特异性和泛基因型，可以说一定程度上满足了临床基本需求。此次新版目录更新，进口丙肝DAA药物进一步降价，同时新增3款DAA药物作为临床补充方案。另外，根据最新版国家医保政策，医保支付需要根据说明书进行支付，但注意并未提出无需基因检测，产品说明书对于不同DAA也有明确的治疗范围规定。“不限制”不等于“不需要”，这是两个概念。相反，基因分型+说明书能够给医生和患者带来更多选择和促进合理用药。国际指南和我国丙型肝炎防治指南均建议在具备检测条件的情况下先检测基因型，后开始抗病毒治疗，这样方能有的放矢，选择一个个体化治疗方案。目前丙肝基因分型检测手段已经非常成熟，考虑到不同基因型药物的价位差异，以及不同基因型特别是基因3型对泛基因型药物的临床应答率有所不同，基因分型仍然是HCV患者制定个体化精准治疗的基石。针对特定的基因1b型丙肝患者，选择价格仅需一半的基因特异型治疗方案，有利于节省医保基金，减少患者经济支出。丙肝病毒基因分型检测，可以帮助临床医生实现更精准的个体诊疗，从卫生经济学角度也更适宜。
